Lorsque vous devez être hospitalisé, il est essentiel de comprendre comment votre mutuelle prend en charge votre séjour hospitalier, de quelles garanties hospitalisation vous pouvez bénéficier.
On vous explique tout pour que vous puissiez aborder ces situations en toute sérénité.
Pourquoi est-il essentiel d’être bien couvert pour une hospitalisation ?
Le coût moyen d’une hospitalisation en France peut rapidement atteindre plusieurs milliers d’euros, selon la durée du séjour, les soins nécessaires et les éventuels dépassements d’honoraires. À titre d’exemple, une intervention chirurgicale peut coûter entre 2 000 € et 10 000 €, et une journée d’hospitalisation en chambre particulière peut dépasser 100 €. Ces dépenses, souvent imprévues, ne sont pas entièrement prises en charge par la Sécurité sociale. Ainsi, il reste une part importante à la charge des patients.
Les complémentaires santé MBTP offrent une couverture complète pour l’adhérent et ses ayants droit, sans délai de carence sur les garanties d’hospitalisation. Être bien couvert dès le premier jour, pour soi et pour ses proches, est un véritable atout face aux imprévus liés à la santé.
Lexique
Il s’agit de la personne qui souscrit un contrat auprès de la mutuelle. Elle bénéficie donc de la couverture santé choisie.
Ce sont les membres de la famille de l’adhérent (conjoint, enfants, ou toute personne désignée dans le contrat). Ils peuvent également profiter des garanties proposées.
Le délai de carence est une période durant laquelle les garanties d’une mutuelle ne sont pas encore actives après la souscription. Avec la mutuelle MBTP, aucun délai de carence n’est appliqué aux garanties d’hospitalisation. Par conséquent, la couverture est effective dès le premier jour, pour l’adhérent et ses ayants droit.
Quelles sont vos garanties d’hospitalisation avec la MBTP ?
Sur votre barème de garanties, chaque ligne correspond à une prestation prise en charge. Pour vous aider à mieux comprendre et estimer vos remboursements, voici une explication détaillée des différentes prestations.
Les honoraires des praticiens sont couverts en fonction de leur statut de conventionnement. Voici un détail des termes OPTAM, OPTAM-CO et des praticiens non conventionnés :
OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)
- Ce dispositif concerne les praticiens (généralistes ou spécialistes) qui ont signé un accord avec l’Assurance Maladie pour limiter leurs tarifs au tarif de base de la Sécurité sociale. Ils s’engagent à respecter des tarifs maîtrisés, tout en ayant la possibilité de pratiquer un dépassement d’honoraires limité. Les praticiens signataires de l’OPTAM permettent à leurs patients de bénéficier d’une prise en charge plus avantageuse. En effet, elle est généralement comprise entre 80 % et 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale, selon votre niveau de garantie.
OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique)
- Ce dispositif est une version élargie de l’OPTAM. Elle concerne les spécialistes en chirurgie et obstétrique(1). Ces praticiens sont soumis aux mêmes règles de maîtrise des tarifs que l’OPTAM, avec des spécifications adaptées aux actes de leur spécialité médicale. Le but est de limiter les dépassements d’honoraires tout en offrant une prise en charge plus complète pour les patients, ce qui permet des remboursements plus élevés.
Praticiens non conventionnés
- Ces professionnels de santé ne sont pas liés à l’Assurance Maladie par une convention. Cela signifie qu’ils fixent librement leurs honoraires, souvent bien au-delà des tarifs de base de la Sécurité sociale. La mutuelle MBTP fixe sa prise en charge à un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (par exemple, 200 % BR selon votre contrat), mais les frais restants peuvent être significatifs. Il est donc important de bien vérifier le statut du praticien avant de consulter.
Pour connaître le statut d’un praticien, rendez-vous sur l’annuaire santé d’Ameli
Forfait journalier
C’est une contribution financière fixe demandée aux patients pour chaque journée passée dans un établissement hospitalier. Il sert à couvrir les frais d’hébergement, comme les repas et l’entretien. Ce montant est fixé par l’État et s’applique dès le premier jour d’hospitalisation, sauf exceptions (par exemple, hospitalisation de moins de 24 heures sans nuitée).
Forfait urgences
C’est une somme forfaitaire demandée aux patients qui se rendent aux urgences d’un établissement hospitalier, sans être ensuite hospitalisés. Ce montant, également fixé par l’État, couvre les frais liés aux soins d’urgence.
Ces deux forfaits sont standardisés et indépendants des actes médicaux réalisés.
Ce terme désigne la prise en charge des frais liés à certains actes médicaux dont le coût dépasse 120 €. Lorsqu’un acte médical (comme une chirurgie ou un soin spécifique) coûte plus de 120 €, la mutuelle peut intervenir pour rembourser la différence entre le montant facturé et ce qui est couvert par la Sécurité sociale. Cette prise en charge s’applique aux actes considérés comme importants ou spécialisés. Les modalités de remboursement dépendent de votre niveau de garantie dans le contrat de la mutuelle.
Certains frais liés à une hospitalisation peuvent varier selon le type d’établissement et les actes réalisés :
Frais de séjour en établissement conventionné
Ce sont les frais facturés par les établissements ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie. Ces frais incluent l’hébergement et les services médicaux, calculés sur la base des tarifs fixés par la Sécurité sociale.
Frais de séjour en établissement non conventionné
Ces frais sont facturés par des établissements n’ayant pas d’accord avec l’Assurance Maladie. Les tarifs appliqués sont souvent plus élevés, et les remboursements sont basés sur un tarif standard plus faible.
Frais de séjour en maisons d’accueil hospitalières
Il s’agit des frais liés à l’hébergement dans une maison d’accueil hospitalière, qui est un établissement proposant un logement temporaire pour les patients ou leurs proches, fréquemment dans le cadre de soins prolongés ou après une hospitalisation.
Chambre particulière, y compris maternité, hors hospitalisation ambulatoire
Il s’agit d’une chambre individuelle dans un établissement hospitalier. Le patient bénéficie alors de plus d’intimité et de confort par rapport à une chambre partagée. Ainsi, ce type d’hébergement est souvent utilisé en cas de soins longs ou en maternité. Cette définition exclut l’hospitalisation ambulatoire, où le patient ne reste pas la nuit à l’hôpital.
Chambre particulière – hospitalisation ambulatoire
Dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire, le patient bénéficie de soins à l’hôpital mais rentre chez lui le jour même, sans nuitée. Par conséquent, si une chambre particulière est choisie pour ce type d’hospitalisation, elle est différente de l’hébergement standard (non-ambulatoire), mais la durée de séjour est courte.
Nuitée d’accompagnement
Cela concerne les accompagnants d’un patient hospitalisé. Il peut s’agir d’un enfant de moins de 16 ans ou d’un adulte de plus de 70 ans. Elle comprend la mise à disposition d’un lit et d’un repas du soir pour la personne qui accompagne le patient pendant son hospitalisation.
Télévision/téléphone
Ce terme fait référence à un remboursement de frais pour l’utilisation de services de télévision ou de téléphone à l’hôpital. Il est applicable uniquement pour les hospitalisations d’une durée égale ou supérieure à 15 jours. Le remboursement commence à partir du 15ᵉ jour d’hospitalisation.
Comprendre les méthodes de calcul des remboursements
Lorsque vous êtes hospitalisé ou que vous consultez un praticien, plusieurs méthodes sont utilisées pour calculer les remboursements effectués par la Sécurité sociale et la mutuelle MBTP. Voici un aperçu des principales méthodes de calcul qui déterminent le montant que vous allez réellement percevoir en fonction des frais engagés.
La méthode BR – SS repose sur ce qu’on appelle la Base de Remboursement (BR), qui est un tarif de référence défini par la Sécurité sociale (SS) pour chaque acte médical. Ce n’est pas le montant que vous payez au praticien, mais une valeur de base utilisée pour calculer les remboursements.
Sécurité sociale : Elle rembourse une partie de ce tarif de base. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, la Sécurité sociale pourrait rembourser 70 % de la BR.
Mutuelle MBTP : Ensuite, la mutuelle MBTP intervient pour compléter ce remboursement. Si votre contrat prévoit 200 % de la BR, la mutuelle rembourse deux fois le montant de la BR, après le remboursement de la Sécurité sociale.
Exemple : Si vous consultez un médecin et que la BR est de 50 €, la Sécurité sociale rembourse 35 € (70 % de 50 €). Si votre garantie est de 200 % BR, la mutuelle rembourse 100 € (200 % de 50 €). Comme la Sécurité sociale a déjà remboursé 35 €, la mutuelle complète avec 65 €, ce qui couvre totalement la consultation de 80 €.
Important : Si le praticien vous facture plus que le tarif de base, une partie des frais peut rester à votre charge, notamment en cas de dépassement d’honoraires.
La méthode FR signifie que la mutuelle rembourse les frais réels que vous avez engagés, c’est-à-dire le montant total que vous avez payé pour un soin ou une hospitalisation, dans la limite de ce qui est prévu par votre contrat.
- Exemple : Si vous avez payé 50 € pour un soin et que votre garantie couvre les frais réels à 100%, la mutuelle vous rembourse les 50 €, même si la Base de Remboursement (BR) est inférieure. Cela signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité des frais, à condition que cela ne dépasse pas la limite prévue par votre contrat.
Important : Si les frais réels sont plus élevés que ce que couvre votre garantie, la différence restera à votre charge.
La méthode FR – SS combine les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle MBTP. Lorsque vous engagez des frais pour un soin, la Sécurité sociale rembourse une partie selon sa Base de Remboursement (BR). Ensuite, la mutuelle intervient pour couvrir la différence jusqu’à la totalité des frais réels engagés.
- Sécurité sociale : Elle rembourse selon la BR, mais uniquement une partie du montant total.
- Mutuelle MBTP : La mutuelle complète le remboursement après la part de la Sécurité sociale, jusqu’à ce que le remboursement total atteigne le montant des frais réels que vous avez payés.
Exemple : Si vous avez payé 50 € pour un acte médical, la Sécurité sociale rembourse 20 € (selon la BR). Si votre garantie FR – SS prévoit un remboursement des frais réels, la mutuelle couvrira les 30 € restants, pour vous rembourser l’intégralité de l’acte.
Important : La mutuelle rembourse après la part de la Sécurité sociale. Ainsi, vous devez d’abord attendre que la Sécurité sociale fasse son remboursement avant que la mutuelle intervienne.
Quand un montant est précisé en euros, comme 100 €/jour pour une chambre particulière, cela signifie que la mutuelle rembourse un montant fixe pour cette prestation, quel que soit le coût réel. Ce montant est indépendant des frais réels engagés ou de la Base de Remboursement.
Exemple : Si vous êtes hospitalisé en chambre particulière et que la chambre coûte 120 €/jour, mais que votre garantie prévoit 100 €/jour pour une chambre particulière, la mutuelle vous remboursera 100 €, et vous devrez payer les 20 € restants.
Important : Votre contrat fixe ce montant en euros comme un plafond. Si le coût réel est plus bas, la mutuelle rembourse uniquement ce coût réel. Si le coût est plus élevé, vous payez la différence.
Comment bénéficier de votre prise en charge avec la mutuelle MBTP ?
Utilisation de l’espace adhérent en ligne
- Suivre vos remboursements en temps réel,
- Télécharger et transmettre vos factures et documents médicaux,
- Consulter votre contrat et vos garanties,
- Mettre à jour vos informations personnelles.
Pour effectuer une demande de prise en charge, connectez-vous à votre espace adhérent avec vos identifiants.
Un accompagnement personnalisé
La mutuelle MBTP s’engage à vous offrir un service adapté et à vous accompagner à chaque étape pour prendre soin de votre santé dans les meilleures conditions.
(1) Obstétrique : Partie de la médecine relative à la grossesse et à l’accouchement.
VITA SINGULA
La mutuelle MBTP propose VITA SINGULA, une complémentaire santé pensée pour répondre aux besoins des particuliers, qu’ils soient actifs ou retraités. Adaptée à tous les profils, cette offre se distingue par sa flexibilité et sa couverture complète, tout en restant simple et accessible.
Pourquoi choisir VITA SINGULA ?
- Des garanties personnalisées : choisissez le niveau de protection qui correspond le mieux à vos besoins et à votre budget.
- Une couverture complète : frais d’hospitalisation, soins courants, optique, dentaire, prévention et médecines douces, pour une prise en charge optimale.
- Des services inclus : un service d’assistance, d’action sociale et des remboursements rapides via le tiers payant.
- Une gestion simplifiée : avec votre espace adhérent en ligne et votre application mobile, suivez vos remboursements et effectuez vos démarches en quelques clics.
Un accompagnement au quotidien
Que vous soyez déjà adhérent ou que vous cherchiez une solution adaptée à vos besoins, VITA SINGULA vous offre une complémentaire santé pensée pour vous simplifier la vie et garantir votre tranquillité d’esprit.
